28 juin 2025 LISTE D'ATTENTE Flyer Peut Contenir des traces d'Égo Anne Picard -Théâtre Marjolaine

Agent de liaison : Anne Picard (418) 803-8130

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Agent de liaison
Date de la sortie d'un jour Date de la sortie d'un jour / JJ / MM AAAA
Section(1) : Membre.

Section(1) : Membre. Membre(1)
Section(2) : Inscription d'un autre membre.

Section(2) : Inscription d'un autre membre. Oui
Section (3) (INVITÉ) Inscription d'un NON-membre par un membre.

Section (3) (INVITÉ) Inscription d'un NON-membre par un membre. J'accepte de payer les frais d'administration (35$) pour mon invité.

ATTENTION SI VOUS N'AVEZ AUCUN INVITÉ NE PAS COCHER
Nom(1) Nom(1) Prénom Nom de famille
Nom(2) Nom(2) Prénom Nom de famille
Nom(3) Nom(3) Prénom Nom de famille
Membre(1)
Membre(2)
Date de naissance(1) Date de naissance(1) / JJ / MM AAAA
Date de naissance (2) Date de naissance (2) / JJ / MM AAAA
Date de naissance (3) Date de naissance (3) / JJ / MM AAAA
Tél.(1) Tél.(1) - ### - ### ####
Tél.(2) Tél.(2) - ### - ### ####
Tél.(3) Tél.(3) - ### - ### ####
Cell.(1) Cell.(1) - ### - ### ####
Cell.(2) Cell.(2) - ### - ### ####
Cell.(3) Cell.(3) - ### - ### ####
Courriel(1)
Courriel(2)
Courriel(3)