5 juin 2024 Demande de réservation Flyer Déjeuner Buffet Station Touristique Duchesnay + Ursulines

Agent de liaison : Lise Dubé 418-626-4501

Agent de liaison
Date du voyage ou de la sortie d'un jour Date du voyage ou de la sortie d'un jour / MM / JJ AAAA
Section(1) : Membre.

Section(1) : Membre. Membre(1)
Section(2) : Inscription d'un autre membre.

Section(2) : Inscription d'un autre membre. Oui
Section (3) (INVITÉ) Inscription d'un NON-membre par un membre.

Section (3) (INVITÉ) Inscription d'un NON-membre par un membre. J'accepte de payer les frais d'administration (30$) pour mon invité.

ATTENTION SI VOUS N'AVEZ AUCUN INVITÉ NE PAS COCHER
Nom(1) Nom(1) Prénom Nom de famille
Nom(2) Nom(2) Prénom Nom de famille
Nom(3) Nom(3) Prénom Nom de famille
Membre(1)
Membre(2)
Date de naissance(1) Date de naissance(1) / JJ / MM AAAA
Date de naissance (2) Date de naissance (2) / JJ / MM AAAA
Date de naissance (3) Date de naissance (3) / JJ / MM AAAA
Tél.(1) Tél.(1) - ### - ### ####
Tél.(2) Tél.(2) - ### - ### ####
Tél.(3) Tél.(3) - ### - ### ####
Cell.(1) Cell.(1) - ### - ### ####
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Cell.(3) Cell.(3) - ### - ### ####
Courriel(1)
Courriel(2)
Courriel(3)
Adresse(1) Adresse(1)
Rue ex: 209- 1090 rue Labelle Ville Province Code postal
App.- numéro et nom de rue
exemple:
209- 1090 Rue Labelle.
Adresse(2) Adresse(2)
Rue ex: 209- 1090 rue Labelle Ville Province Code postal
App.- numéro et nom de rue
exemple:
209- 1090 Rue Labelle.
Adresse(3) Adresse(3)
Rue ex: 209- 1090 rue Labelle Ville Province Code postal
App.- numéro et nom de rue
exemple:
209- 1090 Rue Labelle.